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"差点出事"的事故同样值得深究
内容
制造业和化工行业有一种”潜伏错误”现象：某次操作没遵守标准流程、某次泄漏被侥幸躲过——这些事件 没造成后果因而极易被忽略，但本质是”这次运气好而已”的真实事故。行业洞察是：”在任何事故和业务 灾难发生之前，类似事故都曾经发生过好几次，只是没有造成后果，而它们发生时都被忽略了”。成熟 的安全文化会把无伤害事件当作正式事后分析对象，英国CHIRP机制允许从业者匿名汇报此类事故。
参考来源
- 位置：《SRE：Google运维解密》第33章《其他行业的实践经验》"从其他行业中学习到的经验"一节（源文件：_epub-src/OEBPS/Text/0011_0001.xhtml）
- 结论依据：原文引用VM Brasseur的演讲"在任何事故和业务灾难发生之前，类似事故都曾经发生过好几次，只是没有造成任何后果……潜伏的错误，加上某个适合的时机，就会导致事故的发生"，并说明英国CHIRP机制允许匿名汇报这类事故。
- 原始内容：制造业与化工行业的危险性非常高，以至于"差点出事"……这样的事件也会被详细追究……"在任何事故和业务灾难发生之前，类似事故都曾经发生过好几次，只是没有造成任何后果。这些事故在发生的时候都被忽略了。潜伏的错误，加上某个适合的时机，就会导致事故的发生。"