5why的三层面与"对事不对人"的文化前提

完整的[[5why分析法：连续追问直到根因]]要从三个层面分别提问才算彻底：从”制造”角度问为什么会发生、从”检验”角度问为什么没被发现、从”体系/流程”角度问为什么没能从系统上预防——只找到直接原因（制造层面）却不追问检验和体系为何失效，下次同类问题还会重演。这个方法本身不难，难的是团队氛围：一旦追问被当成”找茬问责”，成员会本能地防御性回答、隐藏真实原因，追问就会半途而废。因此推行前必须先明确”对事不对人”——分析的目的是改进方法而非追究责任，这也是试错文化盛行的公司（鼓励失败、追求卓越）更容易把这套方法用起来的原因。