知识卡片

对事不对人为何能改善系统而非人

普通读书笔记卡 · 1604

内容

无责事后总结的前提假设是:事故中的每个人都基于当时掌握的信息做出了在他看来正确的判断,而非 存心犯错。这不是道德姿态,而是有实际作用的机制——一旦事后总结开始指责具体的人,人就会本能 为自保而隐藏细节、逃避参与,真正有价值的根因信息反而暴露不出来。这套文化源自医疗和航空行业: 那里的错误往往致命,所以更早意识到能改变的不是让某人下次不犯错,而是改进系统和流程本身。

参考来源

- 位置:《SRE:Google运维解密》第15章《事后总结:从失败中学习》"Google的事后总结哲学"一节(源文件:_epub-src/OEBPS/Text/0009_0006.xhtml) - 结论依据:原文明确"一篇对事不对人的事后总结假设所有参与事件处理的人都是善意的,他们在自己当时拥有的信息下做了正确的举动。如果因为某些'错误的'举动就公开指责或者羞辱某个人或团队,那么人们就会自然地逃避事后总结",并说明该文化起源于医疗和航空行业。 - 原始内容:对事不对人的文化起源于医疗和航空行业,在这些领域中,错误的举动可能会造成人身伤亡……我们不能"修好"某个人,但是可以通过改善系统和流程从而更好地协助他在设计和维护大型复杂系统时,做出更多"正确"的判断。