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"坏苹果理论"在复杂系统中站不住脚
内容
面对事故复盘的抵触情绪,常源于未言明的假设:”系统本来运行良好,只要揪出犯错的人、清除 ‘坏苹果’,系统就会恢复正常”。这个理论已在航空等对安全极度敏感的行业中被反复证伪:在任何 交互关系错综复杂的系统里,错误是结构性的必然。更有效的复盘立场是:”我相信你当时用掌握的 信息做出了最合理的判断,我想知道系统在哪个环节误导了你”,把追问方向从”谁错了”转向”系统 哪里设计得不合理”。
参考来源
- 位置:《SRE:Google运维解密》第30章《通过嵌入SRE的方式帮助团队从运维过载中恢复》(源文件:_epub-src/OEBPS/Text/0010_0003.xhtml)
- 结论依据:原文明确点名"坏苹果理论"并指出其"已经被实践证明是错误的,在很多行业中,包括那些对安全极为重视的航空行业中,都有明确的证据来证明",随后给出一段推荐话术,把追问方向从个人转向系统。
- 原始内容:这一态度来源于对坏苹果理论的认同:整个系统工作良好,如果我们摆脱所有的坏苹果以及它们所犯的错误,系统将会一直运行良好。坏苹果理论已经被实践证明是错误的……"在任何一个交互关系错综复杂的系统中,错误是不可避免的。我相信,在当时你利用了最正确的信息做出了最正确的决定。我想要你写下在这段时间里每一个时间点你所想的事情,这样我们就能发现系统在哪里误导了你,以及过程中什么地方对人的认知能力要求过高。"