无责怪事后回顾：把事故当成学习机会

约翰·奥斯帕认为每一次事故都是一次学习机会，是一笔”未经同意的计划外投资”——既然代价已经付出，唯一能挽回损失的方式就是把它换成组织学到的东西。出问题时该问的是”是什么原因导致的”，而不是”是谁导致的”，这样人们才敢如实说出发生了什么，知识才能被诚实地记录和传播。发散：无责怪事后回顾不是纵容错误，而是把追责的冲动换成对系统性原因的追问，因为惩罚个人从来不会让同类故障消失。